Эндометриоз

Здравствуйте, с Вами Кузнецова Елена Михайловна / @kuzyamihailovna, репродуктолог отделения ЭКО Клиники Мать и Дитя Юго-Запад, и сегодня мне хотелось бы рассказать Вам и обсудить такую актуальную проблему женского здоровья, как эндометриоз!

Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз».

Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин репродуктивного возраста (каждая десятая).

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный,  а генитальный в свою очередь на внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, прямокишечно-маточного углубления).

В последнее время аденомиоз все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и это тема для отдельной статьи, поэтому сегодня мы в основном поговорим о наружном генитальном эндометриозе (НГЭ).

Немного статистики:

НГЭ диагностируют у 10% женщин репродуктивного возраста.

НГЭ – это 40-55% – среди причин бесплодия, как первичного, так и вторичного.

У 30% пациенток направленных на ЭКО – имеют диагноз НГЭ.

Международная ассоциация Эндометриоза проведя опрос среди пациенток с диагностированным эндометриозом, установила, что примерно у 50% участниц симптомы (в основном тазовая боль) возникли в возрасте 24 лет, у 21% – до 15 лет, а у 17% – между 15 и 19 годами. В связи с этим эндометриоз является часто упущенным заболеванием, поскольку от момента появления первых симптомов до постановки диагноза в среднем проходит 7-8 лет.

Эндометриоз – это хроническое рецидивирующее гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является боль и бесплодие, представляющее доброкачественное разрастание вне полости матки ткани по морфологическим и функциональным свойствам, подобной эндометрию.

Это многофакторное заболевание, механизмы и причины которого до настоящего времени окончательно не ясны.

Существуют несколько теорий развития эндометриоза:

Имплантационная (наиболее распространенная) теория заключается в том, что элементы эндометрия заносятся в другие органы и ткани при ретроградном (обратном) продвижении менструальной крови (через маточные трубы или во время гинекологических операций) и «приживаются» на новом месте, образуя очаги эндометриоза.

Теория целомической метаплазии – появление эндометриоподобной ткани в эктопических очагах может быть обусловлено метаплазией мезотелия брюшины или плевры, эндотелия лимфатических сосудов и ряда других тканей под воздействием различных гормональных и\или воспалительных нарушений.

Эмбриональная теория – по этой теории источником образования эндометриоидных гетеротопий могут быть элементы эмбрионального целомического эпителия, располагающиеся между клетками зрелого мезотелия, из которых в эмбриональном периоде (т.е еще внутриутробно) формируются половые органы, в том числе эндометрий. В пользу данной теории свидетельствует  не только развития эндометриоза у детей, но и частое сочетание эндометриоза с пороками развития половых органов.

Также существует генетическая и эпигенетическая теории – согласно которым различные неблагоприятные экологические или генетические факторы могут вызывать изменения в эндометриальных стволовых клетках, предназначенных для формирования различных органов и тканей малого таза.

Факторы риска (то есть у кого можно предполагать развитие эндометриоза чаще других):

• Раннее начало менструаций
• Короткий менструальный цикл (менее 25 дней)
• Наследственность (когда НГЭ есть у мамы или сестер)
• Пороки развития половых органов
• Отсутствие родов и лактации

Патогенез или как НГЭ развивается:

Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является гипотеза об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации, однако этот процесс является физиологическим и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10% случаев. Из этого можно сделать вывод, что существуют дополнительные факторы способствующие развитию заболевания.

Ключевые звенья развития эндометриоза тесно взаимосвязаны и, помимо ретроградной менструации, включают чрезмерную локальную продукцию эстрогенов, не чувствительность к прогестерону, воспаление, что не позволяет остановить патологический процесс на начальных стадиях (то есть подавляется процесс естественного апоптоза, т.е. запрограммированной гибели аномальных клеток) и объясняет разрастание очагов, инвазию в окружающие ткани с их последующим разрушением и распространение поражений.

Наиболее частые клинические симптомы или как МОЖНО заподозрить эндометриоз:

• Боль, тянущего характера, усиливающаяся накануне и во время менструации, отдающая в прямую кишку, мочевой пузырь;
• Диспареуния (боль при половом контакте);
• Бесплодие, как первичное, так и вторичное.

Как влияет эндометриоз на наступление беременности?

Эндометриоз может оказывать влияет на формирование яйцеклеток – нарушается синтез гормонов в фолликуле, развиваются воспалительные изменения в фолликулярной жидкости, что оказывает негативное влияние на формирование яйцеклетки (этим объясняется часто плохое качество последних у пациенток с НГЭ), может быть зафиксировано удлинение фолликулярной фазы, уменьшение размера доминантного фолликула.

На процессы оплодотворения оказывает негативное влияние измененный состав перитонеальной  жидкости, которая располагается в позадиматочном пространстве (ее можно отметить на УЗИ, особенно в 1 фазу цикла и это может быть косвенным признаком эндометриоза), активация разрушения сперматозоидов, препятствие акросомальной реакции (реакции выделения из головки сперматозоида специальных веществ для проникновения в яйцеклетку).

НГЭ может оказывать негативное влияние на ранние этапы эмбриогенеза  и имплантации (как следствие могут наблюдаться прерывания беременности на ранних сроках).

Все это приводит к нарушению функции яйцеклетки, сперматозоида, эмбриона, эндометрия в следствии дефектного синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к отсутствию наступления беременности или прерыванию ее на ранних сроках.

Прогрессирование НГЭ ухудшает прогноз наступления беременности.

Исследованиями было показано, что в группе женщин с НГЭ число яйцеклеток, частота оплодотворения – ниже по сравнению с женщинами с трубным фактором бесплодия.

Как подтвердить диагноз?

Для начала стоит обратиться к специалисту-гинекологу, если Вы не заинтересованы в беременности и Вас беспокоят боли; и к специалисту-репродуктологу, если Вы заинтересованы в беременности.

Ультразвуковое исследование – информативно при наличии эндометриоидных кист яичников, но не может диагностировать ранние формы эндометриоза (очаги на брюшине и других органах малого таза), также на УЗИ можно заподозрить НГЭ при наличии спаечного процесса или достаточного скопления жидкости в позадиматочном пространстве в 1 фазу цикла (т.е. до овуляции) – не специфичны.

Лапароскопия – «золотой стандарт» диагностики наружного генитального эндометриоза, может быть одновременно и лечебным методом.

МРТ, КТ – диагностически значимы для эндометриоидных кист яичников, тяжелых форм эндометриоза с поражением кишечника и мочевого пузыря.

Гистологическое исследование  подтверждает наличие заболевания, но отрицательный ответ (при отсутствии технических возможностей для проведения биопсии) не исключает существование эндометриоза.

Концепция лечения наружного генитального эндометриоза:

К сожалению, эндометриоз – хроническое и рецидивирующее заболевание, поэтому основные цели лечения в следующем:

• Удаление очага\ов эндометриоза
• Уменьшение интенсивности боли
• Лечение бесплодия
• Предотвращение прогрессирования
• Профилактика рецидивов

Основной этап в лечении эндометриоза – оперативное  вмешательство!!! – лапароскопическая (именно лапароскопия позволяет наиболее эффективно и аккуратно выполнить  операцию) диагностика, биопсия, коагуляция очагов эндометриоза, рассечение спаек, оперативное вмешательство с удалением кист с максимальным сохранением ткани яичника.

ВАЖНО!!!

Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности. Это неоправданно затягивает продолжительность лечения в целом и снижает эффективность ЭКО.

Комбинация хирургического лечения и медикаментозного метода увеличивают частоту наступления беременности.

 Медикаментозная терапия

Группы гормональных препаратов, которые может назначить врач:

1. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Бусерелин, Люкрин, Золадекс, Диферелин)
2. Антигонадотропины (Даназол)
3. Прогестагены – Диеногест (Визанна)
4. Комбинированные оральные контрацептивы (Жанин, Клайра, Джес)

Так как назначение первых двух групп приводит к формированию в организме пациентки состояния «искусственного климакса», то со второго месяца терапии во избежание нежелательных симптомов (приливы и т.д.) назначается терапия «прикрытия» – чаще Дивигель 0,5 г ежедневно до конца лечения.

Профилактика рецидивов

При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичников (энуклеация капсулы, вапоризация), а также эндометриоза на брюшине малого таза, и других локализаций можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о достаточно высокой частоте развития рецидивов (до 15% в течение первого года даже у очень опытных хирургов). Поэтому медикаментозная терапия возможна в течение 4-6 месяцев после проведения лапароскопии.

При нормальных параметрах спермограммы и наличии проходимых маточных труб после проведения хирургического лечения возможно самостоятельное планирование беременности.

Общая частота наступления беременности в течение первого года после лапароскопического лечения колеблется от 20-50% и снижается каждый последующий год.

ВАЖНО!!!

Отказ от выжидательной тактики и проведение контролируемой овариальной  стимуляции (предпочтение отдается препаратам – гонадотропинам – Пурегон, Гонал) и\или внутриматочной инсеминации спермой мужа\донора увеличивают частоту наступления беременности.

При отсутствии самостоятельной беременности в течение 1 года после хирургического лечения паре рекомендуется процедура ЭКО.

Показания к ВРТ непосредственно после оперативного лечения:

• Сочетание НГЭ с трубно-перитонеальным фактором;
• Выраженные нарушения сперматогенеза
• Возраст женщины более 35 лет
• Безуспешность других методов лечения

ВАЖНО!!! Лечение методом ЭКО не повышает вероятности рецидива эндометриоза.

Эндометриоидные кисты и ЭКО

«При эндометриоидных кистах важно оценить репродуктивные планы пациентки и оценить состояние овариального резерва, чтобы определить степень и очередность проводимых процедур (лапароскопия, ЭКО), так как после проведения лапароскопии и удаления кист существует высокая вероятность снижения овариального резерва».

«Лапароскопическое удаление кист у пациенток с эндометриозом и бесплодием перед ЭКО рекомендована при размере кист более  3 см с целью уточнения диагноза,  уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения».

Перед проведением стимуляции суперовуляции в программе ЭКО до лапароскопии, необходимо полное обследование для подтверждения диагноза эндометриоидной кисты – экспертное ультразвуковое исследование с допплерографией, онкомаркеры, возможно проведение МРТ.

Оперативное лечение эндометриоидных кист перед ЭКО за или против?

Против: снижение овариального резерва!!!, операционные риски, недоказанность положительного влияния на наступление беременности в циклах ЭКО.

ЗА: онкологическая настороженность, возможны технические сложности при пункции фолликулов, прогрессирование эндометриоза, риск разрыва кисты и перекрута яичника.

Таким образом, решение об операции перед проведением ЭКО должно решаться индивидуально в каждом конкретном случае, исходя из показателей овариального резерва (АМГ, число фолликулов в яичнике), возраста пациентки, размера кисты, данных анамнеза (!!! ВАЖНО включая уже ранее проведенные операции на яичниках).

Выбор протокола стимуляции в ЭКО?

Ранее существовало мнение, что протоколом выбора при НГЭ является длинный протокол.

Современные мнения ученых сошлись на одинаковой эффективности при использовании протоколов с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона и антагонистами – в отношении имплантации и частоты наступления беременности.

Однако в протоколах с агонистами  (длинный протокол) получается большее количество зрелых ооцитов и эмбрионов.

И в конце счастливая  история из первых уст:

Здравствуйте, моя история.

Когда моей дочке исполнилось 5 лет, я серьезно задумалась о втором ребенке. Но, спустя год, пройдя кучу врачей, я услышала диагноз – эндометриоз. Сначала пила гормональные таблетки, но через год  пришлось согласиться на операцию. Мне сделали лапароскопию, удалили эндометриоидные кисты на обоих яичниках, прижгли очаги эндометриоза. После этого опять гормоны на полгода. Потом мне разрешили беременеть, но еще год ничего не получалось. В итоге, через три года после первой операции, у меня опять появилась киста и мне предложили сделать еще одну операцию. В это время я увидела, что в клинике “Мать и Дитя” проводят день открытых дверей и решила сходить на консультацию. Так я попала к Кузнецовой Елене Михайловне, которая и помогла осуществить мне заветную мечту. Она предложила мне пойти на ЭКО, объяснив, что после повторной операции может сильно снизится овариальный резерв (антимюллеров гормон у меня был уже 1,1). Сначала провели стимуляцию и у меня взяли яйцеклетки, оплодотворили их спермой мужа и заморозили 4 эмбриончика, и только потом мне сделали операцию по удалению кисты и гистероскопию для исключения патологии эндометрия. Через 2 месяца после операции мне подсадили один эмбрион и он прижился. Теперь я в ожидании малыша и очень надеюсь, что будет все хорошо.

Детям быть! Держим кулачки!!!